nmunopatología del vitíligo, una puerta abierta al tratamiento del melanoma

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 11 de Octubre de 2006)

El vitíligo se define como un trastorno de la piel caracterizado por una progresiva despigmentación de la piel debida a una pérdida de melanocitos; esta situación se acompaña de elevados títulos de anticuerpos antimelanocito e infiltrado de células inflamatorias en la piel afectada. La edad mas frecuente de inicio es en la segunda década de vida coincidiendo con los cambios hormonales propios de la pubertad. Esta enfermedad afecta al 1% de la población. Por su parte, el melanoma maligno es un tumor derivado de los melanocitos. Es una neoplasia poco frecuente, si bien su incidencia se ha incrementado en las últimas 2 décadas. Entre los factores etiológicos aceptados destacan: a) factores genéticos, b) factores ambientales (la luz solar principal factor etiológico), y c) factores inmunológicos.

En K. Oyarbide-Valencia, J. G. van den Boorn, C. J. Denman, M. Li, J. M. Carlson, C. Hernandez, M. I. Nishimura, P. K. Das, R. M. Luiten, and Poole Le, I. Therapeutic implications of autoimmune vitiligo T cells. Autoimmun.Rev. 5 (7):486-492, 2006; se revisan los conocimientos actuales sobre la inmunopatología del vitíligo.

Un hecho común a los pacientes con vitíligo es la progresiva pérdida de melanocitos en las zonas lesionadas y la infiltración por linfocitos T CD4 y CD8. Los linfocitos T que infiltran las áreas de vitíligo han mostrado reactividad cruzada frente a determinantes antigénicos encontrados en el melanoma. Los linfocitos T son mas abundantes en las áreas marginales de las lesiones de vitíligo que en las zonas lesionales y en la piel sana. Se observa que la despigmentación se asocia con la expresión por los linfocitos de citokinas tipo 1. Existiendo ciertas similitudes entre la respuesta inflamatoria frente a los melanocitos observada en la lepra tuberculoide y el vitíligo.

Los melanocitos son células que tienen por única misión conferir pigmentación a la piel, para ello sintetizan melanina en organelas especializadas, los melanosomas. Intervienen en este proceso dos proteínas: MART-1 y gp100 que se consideran las moléculas mas inmunógenas de los melanocitos, de forma que los linfocitos T que infiltran las áreas de vitíligo son frecuentemente reactivos frente a las células de los melanomas. Un tipo de linfocito T, las células T reguladoras (T reg) se encuentran disminuidos en el vitíligo, estas células median la supresión del sistema inmune por la secreción de IL-10. En ausencia de células T reguladoras, los linfocitos T citotóxicos sensibilizados a las proteínas implicadas en la síntesis de melanina aumentan y migran a zonas de piel sana, originando despigmentación. La sensibilización de los linfocitos T frente a los receptores proteicos de los melanosomas y su reactividad cruzada frente a los tumores del tipo melanoma, es en opinión de K. Oyarbide-Valencia un hallazgo casual que abre nuevas perspectivas en el tratamiento de esa patología; habrá que esperar nuevos estudios a este respecto.

 Prof. Dr. José Uberos Fernández

Tacrolimus y sistema pigmentario

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 11 de Abril de 2005)

El vitíligo es un trastorno adquirido del sistema pigmentario caracterizado por áreas de hipopigmentación de la piel. El trastorno afecta al 0.1-2% de la población y se ha relacionado con una base hereditaria multifactorial. Se ha asociado con haplotipos específicos del sistema HLA observados en otras enfermedades autoinmunes (HLA DR4, Dw7, DR7) como hipotiroidismo, Addison, LES o enfermedad inflamatoria intestinal. La presencia de anticuerpos en suero frente a antígenos de superficie o citoplásmicos de los melanocitos es común en estos pacientes. En las áreas lesionales se ha documentado la existencia de factor de necrosis tumoral e interferón gamma. Las opciones terapeuticas incluyen la administración de psoralenos tópicos, fotoquimioterapia e inmunomoduladores tópicos. Sobre este tema el Dr. Pearl E. Grimes, publica en JAMA: New insights and new therapies in vitiligo. JAMA 293 (6):730-735, 2005, revisión sobre el tema de recomendable lectura.

El Dr. A. Taïeb publica en Tacrolimus and the pigmentary system. Dermatology 210 (3):177, 2005. un brebe recordatorio sobre los efectos del tacrolimus sobre el sistema pigmentario a través de los receptores de la calcineurina. La calcineurina es una serina-proteasa, receptor tanto para la ciclosporina como para el tacrolimus. Su activación origina bloqueo de las funciones de traducción de los linfocitos T y de los melanocitos. La calcineurina actúa además en la regulación del segundo mensajero AMPc, transporte del ión Na/K en la nefona. Su presencia en piel ha sido demostrada por métodos histoquímicos y parece intervenir en el balance entre kinasas y fosfatasas. En general los inhibidores de la calcineurina como es el caso de la ciclosporina A y el tacrolimus utilizados oralmente en pacientes sometidos a trasplantes producen hiperpigmentación cutánea. Este efecto se consideraba que podía ser debido a la enfermedad de base, pero se ha observado que las formulaciones tópicas y en concreto el tacrolimus al 0.1% tiene efectos positivos en el tratamiento del vitíligo.

Prof. Dr. José Uberos Fernández

Dermatitis atópica: Tacrolimus vs Pimecrolimus

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 11 de Abril de 2005)

Destacamos la publicación del artículo de Darren M. Aschroft, Paul Dimmock, Ruth Garside, Ken Stein, and Hywel C. Williams. Efficacy and tolerability of topical pimecrolimus and tacrolimus in the treatment of atopic dermatitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 330:516-525, 2005. En este metaanálisis realizado sobre 25 ensayos clínicos controlados y un total de 6897 pacientes con dermatitis atópica se comparan la eficacia de tacrolimus 0.03%, tacrolimus 0.1%, pimecrolimus 1% y corticoides tópicos. Pimecrolimus al 1% es menos efectivo que los corticoides tópicos mas potentes. Tacrolimus al 0.1% es mas efectivo que los corticoides tópicos. Un ensayo compara tacrolimus al 0.03% y pimecrolimus al 1% y no encuentra diferencias en su efectividad entre ambos.
Las indicaciones del tacrolimus según estos artículos serían pues aquellos casos de dermatitis atópica resistente a los corticoides tópicos o para aplicación en aquellas zonas donde el riesgo de atrofia cutánea o la aparición de telangiectasias es mayor como la cara.

Prof. Dr. José Uberos Fernández

Dermatitis seborreica

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 16 DE oCTUBRE DE 2006)

Aunque la dermatitis seborreica puede ocurrir a cualquier edad lo habitual es que que se observe en los tres primeros meses de vida y en adultos entre 30 y 60 años. Diversas situaciones como los niveles hormonales, infecciones micóticas, defectos nutricionales o factores neurogénicos se pueden asociar con la aparición de dermatitis seborreica. Se considera que un patrón alterado de ácidos grasos esenciales puede ser importante en la patogénesis de la dermatitis seborreica.

En los adolescentes y adultos la dermatitis seborreica habitualmente se inicia como una descamación grasa de los pliegues, habitualmente nasogenianos o retroauriculares; aunque puede ocurrir en cualquier área donde este incrementada la actividad de las glándulas sebáceas. Sobre el tronco puede adoptar dos formas clínicas una forma común en placas y una forma menos habitual pitiriasiforme, que recuerda a la pitiriasis rosada. En los niños las lesiones se pueden presentar como escamas grasas en el cuero cabelludo; estas lesiones por lo general no son pruriginosas. La descamación puede variar en color, ocasionalmente las lesiones pueden ser secas (dermatitis seborreica psoriasiforme), siendo este el único signo de la dermatitis, esta forma es especialmente frecuente en las cuatro primeras semanas de vida.

En R. A. Schwartz, C. A. Janusz, and C. K. Janniger. Seborrheic dermatitis: an overview. Am.Fam.Physician 74 (1):125-130, 2006; se revisan algunos aspectos prácticos para el manejo de la dermatitis seborreica.
 

La dermatitis seborreica generalizada es poco frecuente, cuando aparece puede estar asociada con situaciones de inmunodeficiencia; cuando esto ocurre es habitual que se asocien diarrea y falta de medro.

El diagnóstico diferencial de la dermatitis seborreica, debería hacerse con las siguientes entidades:

• Dermatitis atópica.
• Candidiasis.
• Dermatofitosis.
• Histiocitosis de Langerhans.
• Psoarisis.
• Rosácea.
• Lupus eritematosos sistémico.

De forma excepcional la histología puede requerirse para diferenciar la dermatitis seborreica de las lesiones afines. Puede observarse un infiltrado de neutrófilos en los márgenes de los orificios foliculares. En la dermatitis seborreica asociada al VIH es frecuente observar paraqueratosis y queratinocitos necróticos en a epidermis.

El tratamiento de la dermatitis seborreica incluye antiinflamatorios, queratolíticos y antifúngicos. El tratamiento antiinflamatorio habitual de la dermatitis seborreica incluye los esteroides tópicos y los inhibidores de la calcineurina, estos últimos tienen propiedades antifúngicas y antiinflamatorias sin el riesgo de atrofia cutánea. Los queratolíticos utilizados en dermatitis seborreica incluyen el ácido salicílico y el zinc. El género Malassezia se asocia frecuentemente con las lesiones de dermatitis seborreica, la preparación en gel de ketokonazol, utilizada una vez al día durante dos semanas puede resultar útil en esta indicación.

Prof. Dr. José Uberos Fernández

Escabiosis (sarna) en pediatría: Puesta a punto

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 1 de Noviembre de 2005)

El ácaro Sarcoptes scabiei en su variedadhominis es el responsable de esta enfermedad. U transmisión se realiza por contacto directo con la piel afecta o con fómites contaminados. Se trata de una patología endémica en países en vías de desarrollo.

La lesión fundamental es el surco acarino, especie de túnel a través de la epidermis donde el ácaro vive y deposita sus huevos (Figura, corte transversal de la epidermis), este surco termina en una pequeña vesícula.

El prurito es el síntoma fundamental, que determina rascado, eccematización e impetiginización de las lesiones, que hacen que la observación de la vesícula y surca acarino sea en ocasiones difícil.

El ciclo vital del parásito queda esquematizado en la siguiente imagen:

En los niños mayores y adultos la distribución de las lesiones es característica y contribuye al diagnóstico: espacios interdigitales, flexuras de codos, axilas y tobillos, región periumbilical y areola mamaria en mujeres. En los lactantes y recién nacidos puede afectarse cuero cabelludo o cara, además de las localizaciones típicas habituales en el adulto.

La sospecha diagnóstica debe hacer en toda erupción muy pruriginosa de predominio nocturno y que afecta a mas miembros de la casa. En su diagnóstico diferencial, en especial en el lactante, debe tenerse en consideración la dermatitis atópica.

 En pacientes con retraso mental o inmunodeficiencias (HIV), donde la percepción del prurito puede no hacerse evidente la sarna puede adoptar morfologías diferentes a la habituales, V. Baysal, M. Yildirim, C. Turkman, B. Aridogan, and G. Aydin. Crusted scabies in a healthy infant. J.Eur.Acad.Dermatol.Venereol. 18 (2):188-190, 2004, han descrito una presentación como costras que nada tienen que ver con las lesiones típicas.

La siguiente imagen del ácaro ha sido obtenida de N. N. Stoffle and P. R. Cohen. Images in clinical medicine. Sarcoptes scabiei infestation. N.Engl.J Med 350 (22):e20, 2004, tal vez merezca la pena consultar el artículo.

En su tratamiento se recomiendan de forma tópica, permetrina o lindano o ivermectina por vía oral a dosis de 200 mcg/Kg, dosis que se repite a las 2 semanas. La permetrina al 5% se considera el tratamiento de elección, indicado en niños de mas de 2 meses de edad, en pacientes menores de esta edad su seguridad no esta completamente establecida. Se deja actuar durante 8-12 horas y luego se lava. El lindano en crema o loción al 1% no esta indicado por debajo de los 2 años de edad, en pacientes con dermatitis atópica extensa, en gestantes o lactancia. Después del tratamiento el prurito puede persistir durante 1 semana. De los datos extraidos de la revisión sistemática publicada por G. J. Walker and P. W. Johnstone. Interventions for treating scabies. Cochrane Database.Syst.Rev. (3):CD000320, 2000, se concluye que no existen en la actualidad datos que apoyen la mayor efectividad de la permetrina sobre el lindano o la ivermectina; los tres fármacos se han relacionado con pocas reacciones adversas, aunque en ocasiones han sido graves.

Prof. Dr. José Uberos Fernández

Hiperquilomicronemia familiar

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 13 de Junio de 2007)

La hiperquilomicronemia familiar es un trastorno del metabolismo de los lípidos con una incidencia de 1 caso por millón de personas-año que se hereda de forma autosómica recesiva. Diversas mutaciones de la banda 8p22 se han identificado con el resultado comúnde una disminución de la apolipoproteina C-II. La hiperquilomicronemia se puede observar también de forma primaria en la hipertrigliceridemia familiar (hiperlipoproteinemia tipo V); y de forma secundaria en la diabetes mellitus, hipotiroidismo, ingesta de alcohol y tratamiento con estrógenos, retinoides y corticoides.

Hasta los 10 años aproximadamente suele ser silente, pudiéndose evidenciar únicamente por la presencia de un suero lipémico durante una analítica de sangre.

Se produce una elevación en plasma de triglicéridos exógenos (quilomicrones) de lo que resulta el aspecto lipémico del suero del paciente. Las manifestaciones clínicas incluyen la existencia de pancreatitis aguda recurente, xantomas eruptivos en piel, hepatoesplenomegalia y lipemia retinales. S. Sugandhan, S. Khandpur, and V. K. Sharma.Familial chylomicronemia syndrome. Pediatr Dermatol. 24 (3):323-325, 2007, publican un caso de quilomicronemia familiar que debuta con lesiones micropapulosas en piel.

Los xantomas eruptivos aparecen cuando los triglicéridos sobrepasan los 2 g/dl en suero. Se trata de lesiones papulosas, asintomáticas, de color amarillento sobre una base eritematosa, agrupadas sobre glúteos, hombros y las superficies extensoras de los brazos y piernas.

La hepatoesplenomegalia es el resultado de la captación de triglicéridos por el sistema reticuloendotelial. La lipemia retinalis se ha descrito como una distensión de vénulas y arteriolas en el fondo de ojo con un exudado blanquecino perivascular resultado de la infiltración de quilomicrones.

Otras complicaciones descritas incluyen los sangrados intestinales bajos, diabetes mellitus y aterosclerosis acelerada.

El diagnóstico se fundamenta en la demostración de un suero lipémico con niveles elevados de quilomicrones y triglicéridos con valores de VLDL normales o disminuidos.

El tratamiento consiste en las restricciones dietéticas de triglicéridos que deben suponer menos del 15% del total de la ingesta calórica diaria, prefiriéndose el aporte de grasas como triglicéridos de cadena media.

Prof. Dr. José Uberos Fernández

Psoriasis en placas

(Reseña publicad en la WEB de la SEPEAP el 18 de Julio de 2006)

La psoriasis en placas es la forma mas común de presentación de psoriasis, se trata de una enfermedad papuloescamosa, definida por placas eritematosas con áreas de color plateado. El artículo de K. M. Luba and D. L. Stulberg. Chronic plaque psoriasis. Am.Fam.Physician 73 (4):636-644, 2006; revisa el estado actual del tema.

Su prevalencia se estima en un 0.6-4.8%, es mas frecuente en hombres y en pacientes con historia familiar de la enfermedad. En la actualidad se considera un trastorno mediado por células T que en respuesta a diversos agentes ambientales producen citokinas que estimulan la proliferación de los queratinocitos y la producción de moléculas de adhesión a nivel de la dermis. El diagnóstico se hace por el aspecto clínico de las lesiones, debe considerarse el diagnóstico diferencial con otros procesos como son el liquen crónico simple, eccema numular, dermatitis seborreica o la tinea corporis.  

Las placas de psoriasis típicamente son simétricas y bilaterales, comienzan como pápulas que coalescen para formar placas, que están bien delimitadas y cubiertas por escamas plateadas. Puede evidenciarse el signo de Auspitz, sangrado al retirar las escamas, y el fenómeno de Koebner, aparición de placas nuevas en las zonas de traumatismo. En la mayoría de los pacientes puede existir prurito, de hecho el nombre de psoriasis deriva del término griego "psora" que hace referencia al prurito. Su distribución habitual es en superficies de extensión rodillas y codos, de forma menos frecuente, cuero cabelludo, uñas, pliegues glúteos y axila.

En términos generales no podemos afirmar que la psoriasis afecte a la longevidad, tan sólo en un estudio de cohortes se afirma que la psoriasis puede favorecer el desarrollo de diversos cánceres de piel no pigmentados. Sin duda la complicación mas frecuente de la psoriasis es su asociación con la artritis psoriásica, típicamente asimétrica, seronegativa que afecta a dedos de las manos y pies con un curso clínico variable.

Es un importante en su manejo aclarar a los afectados que se trata de una enfermedad crónica sin una cura definitiva. Los tratamientos tópicos utilizados en su manejo incluyen corticoides, derivados de la vitamina D, inmunosupresores, reproducidos en la siguiente Tabla extraída de la publicación original. Algunos aspectos sobre la relación de psoriasis y dieta ya fueron tratados en su día en Psoriasis y dieta.

Prof. Dr. Jose Uberos Fernández