La psoriasis es una enfermedad crónica de la piel que afecta al 2% de la población. La enfermedad que en un 85% de los casos toma la forma de psoriasis vulgar se manifiesta por la presencia de placas ovaladas eritematosas, bien delimitadas, con escamas adherentes plateadas, que son resultado de una epidermis hiperproliferativa con maduración prematura de los queratinocitos y cornificación incompleta, persistiendo los núcleos celulares en el estrato córneo (paraqueratosis). Como resultado de ello la epidermis se adelgaza con cretas elongadas en presencia de un infiltrado dérmico inflamatorio que consiste fundamentalmente en células dendríticas, macrófagos y linfocitos T. El aspecto eritematoso de las lesiones se debe a un aumento del número de capilares tortuosos que se ven a través de una epidermis adelgazada. En F. O. Nestle, D. H. Kaplan, J. Barker. Psoriasis. N Engl J Med 361 (5):496-509, 2009; se revisa el estado del conocimiento actual sobre los mecanismos patogénicos en la psoriasis.
La incidencia de psoriasis es mayor entre familiares de primer y segundo grado de pacientes. La herencia de la psoriasis es compleja, los análisis genéticos han identificado al menos nueve loci con alguna influencia en el desarrollo de psoriasis. El mayor determinante genético se identifica como PSORS1, que se localiza como el complejo mayor de histocompatibilidad sobre el cromosoma 6p. Las variantes clínicas de psoriasis son heterogéneas en los niveles de PSORS1. Algunos estudios relacionan el desarrollo de psoriasis con la vía de la IL-23, lo que supone una mayor susceptibilidad al factor de necrosis tumoral alfa, todo ello potencialmente relacionado con una modulación de la respuesta inmune de tipo Th2. En el momento actual existen suficientes evidencias para poder afirmar que en la psoriasis existe una disregulación de la respuesta inmunitaria que comienza ya con la inmunidad innata. En las lesiones psoriásicas se incrementan las células dendríticas plasmocitoides, principales productores de interferón alfa que ha demostrado su importancia junto con el interferón tipo I en el desarrollo de las lesiones psoriásicas en el modelo animal.
Las células dendríticas plasmocitoides se activan por medicación de los receptores Toll-Like (TLR-9), a través de cuya activación el DNA del huésped y péptidos antimicrobianos (LL-37) se convierten en estímulos proinflamatorios, rompiéndose la tolerancia inflamatoria hacia estas moléculas. Los queratinocitos psoriásicos son una fuente de péptidos antimicrobianos (LL-37, Beta-defensinas y psoriasina) que tienen además actividad quimiotáctica para células dendríticas y linfocitos T. Las células dendríticas en las lesiones psoriásicas inducen autoproliferación de linfocitos T, así como producción de citokinas por los linfocitos T helper Tipo 1 (Th1). La inmunoterapia, los psoralenos y las radiaciones ultravioleta (PUVA) disminuyen el número de células dendríticas en la lesión psoriásica, lo que refuerza el papel de estas células en la patogénesis. Otra cuestión clave en el desarrollo de psoriasis es el transporte de linfocitos T desde la dermis a la epidermis, controlada por la interacción de la integrina α1β1 sobre los linfocitos T con el colágeno tipo IV de la membrana basal de la epidermis psoriásica. En el modelo animal, el bloqueo de esta interacción impide el desarrollo de psoriasis. Los linfocitos T psoriásicos secretan predominantemente interferon-γ e IL-17. Durante el desarrollo de psoriasis también se ha constatado un aumento del factor de crecimiento endotelial, responsable del aumento de la vasculatura y tortuosidad de los vasos en las lesiones psoriásicas.
Psoriasis y dieta.
La psoriasis se considera una enfermedad inflamatoria de la piel mediada por linfocitos T, que se caracteriza por hiperproliferación y escasa diferenciación de los queratinocitos epidérmicos. Afecta al 2% de la población, existiendo una fuerte agregación familiar, al menos el 60% de los afectados son portadores de HLA-Cw.
Se considera que la activación de los linfocitos T y la secreción de inteferón-γ es la responsable de la proliferación de los queratinocitos y su anormal diferenciación.
M. Wolters. Diet and psoriasis: experimental data and clinical evidence. Br.J.Dermatol. 153 (4):706-714, 2005; revisan las evidencias existentes hasta la fecha que relacionan psoriasis y dieta. Se comentan diversos artículos que evidencian mejoría de la psoriasis en el contexto de dietas con bajo aporte energético como peden ser las vegetarianas. Entre las razones que parecen justificar esta observación se citan el bajo aporte de ácido araquidónico que interviene en la síntesis de leukotrienos. En este sentido una reducción del índice de masa corporal en sujetos obesos se suele relacionar con mejoría de la psoriasis. Diversos estudios realizados en modelos animales han demostrado que los ácidos grasos poliinsaturados pueden modular la respuesta inflamatoria a través de la síntesis de linfocinas. Así algunos ensayos han de mostrado mejoría clínica de la psoriasis con dietas ricas en ácidos grasos poliinsaturados n-3. Los ácidos grasos poliinsaturados n-3 originan una sustitución del ácido araquidónico por los ácidos grasos poliinsaturados en la membrana de las células; el ácido eicosapentanoico, cuya síntesis se favorece con la ingestión de ácidos grasos poliinsaturados n-3, es un inhibidor competitivo de la conversión de ácido araquidónico a LTB4 y PGE2.
Diversos ensayos clínicos como el realizado por Soyland E, Funk J, Rajka G et al. Effect of dietary supplementation with very-long-chain n-3 fatty acids in patients with psoriasis. N Engl J Med 1993; 328:1812–16; han demostrado los beneficios clínicos en la psoriasis de la suplementación de la dieta con 3 g diarios de ácidos grasos poliinsaturados n-3 o 1.8 g diarios de ácido eicosapentanoico.
Otras opciones terapéuticas clásicas pueden consultarse en psoriasis vulgar. Además se han mostrado efectivas medidas como la suplementación oral con vitamina D en aquellos casos en que no se administra de forma tópica. La vitamina D3 estimula la diferenciación e inhibe la proliferación de queratinocitos. El calcipotriol y el tacalcitol son derivados sintéticos de la vitamina D, adecuados para el tratamiento de la psoriasis, especialmente de las formas exantemáticas agudas (psoriasis guttata) poco infiltradas.
La evolución de la psoriasis se debe a una compleja interacción entre medio ambiente y los factores genéticos que establecen el escenario para el inicio de la enfermedad. La cascada de acontecimientos conduce a la activación de las células dendríticas y a la activación de células T efectoras que migran desde la dermis a la epidermis. La reactividad cruzada entre células epiteliales y células inflamatorias mantiene la respuesta inflamatoria; son precisos mas estudios para poder decidir cuales son las estrategias profilácticas mas efectivas y los tratamientos a largo plazo mas coste-efectivos
Prof. Dr. José Uberos Fernández
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