(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 25 de Julio de 2007)
La infestación con piojos es un problema endémico, también en los países industrializados donde alcanza una prevalencia del 1-3%. Es mas frecuente en niñas de entre 5 y 11 años y es menos frecuente en negros. Existen tres especies de piojos que originan infestación en humanos: piojo del cuero cabelludo, de la piel lampiña y del pubis.
La no asistencia al colegio durante el tiempo que se presume dura la infestación es una práctica habitual tanto en nuestro país como en USA, sin embargo hasta tres cuartas partes de los niños diagnosticados de infestación por piojos no tienen infestación activa, la persistencia de liendres y huevos no viables adheridos al pelo hacen presuponer infestación cuando en realidad esta esta superada. Debe tenerse en cuenta que la Asociación Americana de Salud Pública no recomienda de forma sistemática la no asistencia al colegio de niños diagnosticados de infestación por piojo.
El artículo del Dr. Richard J. Roberts. Head lice. N Engl J Med 346 (21):1645-1650, 2002, revisa los aspectos de epidemiología y salud pública de la infestación por piojos. Una hembra adulta de piojo puede poner entre 5-6 huevos al día durante un mes hasta su muerte, los huevos inicialmente traslucidos permanecen adheridos al pelo, cerca del cuero cabelludo. La eclosión de la larva ocurre en 7 días y en 9-12 días el piojo ya es adulto.
La transmisión del piojo se realiza por contacto directo entre personas, un piojo adulto puede sobrevir hasta 55 horas sin su huésped. La observación de liendres no indica necesariamente infestación activa, según el CDC la observación de liendres adheridas al pelo a una distancia inferior a 6.5 mm si constituye un dato a favor del diagnóstico de infestación activa.
El ciclo vital de pedículus humanus (var. capitis) puede resumrse en las siguientes fases:
- Huevo sin ojo embrionario. El tiempo que permanece en esta etapa es de 0-4 días.
- Huevo con ojo embrionario desarrollado, que equivale a la presencia de un sistema nervioso desarrollado. El tiempo que permanece en esta etapa es de 7 a 12 días.
- Ninfa. El tiempo que permanece en esta etapa es de 8 a 11 días.
- Adulto ponedor de huevos.
Diagnóstico diferencial.
En ocasiones el acúmulo de queratina en el pelo o el acúmulo de material dérmico se diagnostican erróneamente como liendres y son origen de tratamiento innecesarios; el artículo de Christine J. Ko y Dirk M. Elston. Pediculosis. J Am Acad Dermatol 50:1-12, 2004 hace una buena revisión sobre estos aspectos.
Tratamiento.
Tres son los tratamientos tópicos habitualmente utilizados frente a la pediculosis y sobre los que existe suficiente evidencia científica: malation, piretrina y permetrina. Lo cierto es que según datos publicados en el artículo que antes he comentado de 71 ensayos clínicos realizados con estos tres tratamientos, solo 4 reúnen datos de calidad y metodología recogidos en la revisión Cochrane. Los resultados de estos ensayos indican la existencia de resistencias a estos tratamientos, lo que ha llevado a la recomendación de efectuar dos aplicaciones de permetrina (no de malatión, que sería el tratamiento mas efectivo y se reserva para casos de resistencia) durante 7 días. Los champús y polvos para aplicar con el pelo mojado no se recomiendan ya que el tiempo de contacto con el piojo es corto y la dilución resta efectividad al tratamiento. Deben por tanto los tratamientos aplicarse con el cabello seco. En M. Lebwohl, L. Clark, and J. Levitt. Therapy for head lice based on life cycle, resistance, and safety considerations. Pediatrics 119 (5):965-974, 2007; se considera la necesidad de utiizar al menos 3 ciclos de tratamiento con permetinas a intervalos de una semana para evitar que formas del ciclo vital del piojo no se ven afectados por la permetrina en la primara aplicación, alcancen el estado de adulto ponedor de huevos y reinicien la infestación. Se considera que la forma de huevo sin ojo embrionario puede ser resistente a la primera aplicación del pediculocida. Las permetrinas alteran los canales de sodio regidos por voltaje, causando la repolarización tardía de la neurona e impidiendo el cierre del canal del sodio. Al igual que ocurre con el lindane estos insecticidas paralizan al piojo y le impiden alimentarse. Al igual que ocurre con el lindano existe resistencia genética que según los últimos informes va en aumento. Sin embargo, el análisis del ciclo vital del piojo hace pensar que la utilización secuencial a intervalos de una semana puede ayudar a evitar muchos casos de resistencia. En opinión de M Lebwohl y cols., el malatión en su formulación con isopropil alcohol sería el tratamiento de elección, precisándose una aplicación a los 7 días de la inicial.
El malatión es un insecticida organofosforado que inhibe de forma irreversible la acetilcolinesterasa, el exceso de actividad colinérgica en el piojo origina hiperexcitabilidad e incapacidad en el piojo para alimentarse. No s han comunicado hasta el presente resistencias al malatión. El malatión se utiliza en una formulación galénica conjuntamente con isopropil alcohol (78%) y terpineol (12%), estos excipientes desnaturalizan las proteínas del piojo en el huevo; de lo que resulta actividad ovicida y pediculicida.
Otras medicaciones utilizadas con menos frecuencia como el lindano al 1% pueden tener efectos tóxicos para el huésped por lo que se considera un medicamento de segunda línea. El lindano es neurotóxico y su uso continuado se ha relacionado aunque infrecuentemente con convulsiones e irritabilidad. El lindano inhibe de forma no competitiva el receptor del ácido gammaaminobutírico (GABA) y origina la parálisis del piojo y secundariamente su muerte por incapacidad para alimentarse. La resistencia que algunos piojos muestran al lindano esta en relación con mutaciones en el receptor del GABA. El lindano debe ser utilizado en sola una ocasión y una duración de empleo de sólo 4 minutos. Sin embargo, teniendo la cuenta el ciclo vital del piojo, una aplicación de lindano no erradicará el piojo, serán necesarios al menos 2 o 3 aplicaciones a intervalos de una semana, que no obstante se consideran inseguros.
Un ensayo clínico publicado por R. B. Hipolito, F. G. Mallorca, Z. O. Zuniga-Macaraig, P. C. Apolinario, J. Wheeler-Sherman. Head lice infestation: single drug versus combination therapy with one percent permethrin and trimethoprim/sulfamethoxazole. Pediatrics 107 (3):E30, 2001, muestra un efecto beneficioso de la adicción al tratamiento con permetrina de cotrimoxazol pasando la efectividad del mismo del 78 al 92%. Si la infestación recurre en el mes siguiente al tratamiento debe utilizarse un tratamiento tópico diferente, generalmente se recurre al malation. La efectividad de los diferentes tratamientos tópicos queda reflejada en la siguiente Tabla:
El cotrimoxazol probablemente funciona eliminado las bacterias simbióticas del intestino del piojo, con lo que los piojos probablemente mueren por falta de vitaminas de complejo B que sintetizan estas bacterias. La dosis recomendada es de 10 mg/Kg/día de trimetoprim cada 12 horas.
Un novedoso tratamiento con buenos resultados ha sido publicado en BMJ: Ian F. Burgess, Christine M. Brown, Peter N. Lee.Treatment of head louse infestation with 4% dimeticone lotion: randomised controlled equivalence trial. BMJ 330:1423-1427, 2005,consiste en la utilización de dimeticona al 4% en uso tópico dos veces al día durante 7 días en ciclos de 20 minutos de duración. En este ensayo se compara con Fenotrin al 0.5% y muestra una efectividad similar a la obtenida con un insecticida de uso habitual, con la ventaja de ser menos irritante. Su mecanismo de acción se resume en originar deshidratación y muerte del parásito, por tanto para que sea efectivo debe asegurarse el contacto de la sustancia y parásito durante un tiempo suficiente.
Prof. Dr. José Uberos Fernández
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