El eritema nodoso es una paniculitis que afecta a la grasa del tejido subcutáneo de la piel, se manifiesta como nódulos eritematosos dolorosos al tacto. Su frecuencia se estima en 1-5 casos/100.000 personas. En los adultos es 6 veces mas frecuente en mujeres. Son de localización simétrica en cara anterior de ambas extremidades inferiores. En R. A. Schwartz and S. J. Nervi. Erythema nodosum: a sign of systemic disease. Am.Fam.Physician 75 (5):695-700, 2007; se publica una revisión sobre el tema.
Etiologia.
El eritema nodoso no tiene habitualmente una causa específica desencadenante, aunque si existen una serie de procesos que con mas frecuencia lo desencadenan; su presencia obliga a descartar las etiologías mas habituales. La etiología mas frecuente son las infecciones estreptocócicas, sobre todo en niños; otras causas posibles son la medicamentosa (amoxicilina, sulfamidas, contraceptivos orales, omeprazol y montelukast), enfermedad inflamatoria intestinal, tuberculosis y sarcoidosis.
Las infecciones por estreptococo beta-hemolítico ocurren en el 44% de los casos, el eritema nodoso aparece de 2 a 3 semanas después de un episodio de faringitis estreptocócica. El eritema nodoso puede también aparecer con la tuberculosis primaria, antes de que se desarrolle un test de mantoux positivo. Los pacientes con eritema nodoso deberían clasificarse en función del riesgo epidemiológico de tener una tuberculosis, debería realizarse además de la prueba de mantoux, una radiografía de tórax y un estudio de bacilos ácido-alcohol resistentes en esputo. Los pacientes con eritema nodoso y pueba de mantoux negativa deberían recibir tratamiento específico antituberculoso.
Determinadas infecciones micóticas: Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, y Coccidioides immitis pueden ser causa de eritema nodoso y deben considerarse en pacientes con historia de viajes recientes a áreas endémicas.
El eritema nodoso puede observarse en el transcurso de leucemia o linfomas y su aparición puede ser indicativo de recurrencia.
Manifestaciones clínicas.
Los nódulos pueden tener un tamaño de 1-10 cm de diámetro, esta escasamente delimitados. Se localizan habitualmente en área pretibial, aunque las superficies extensoras de antebrazo y espalda también pueden verse afectadas. Evolucionan en varias semanas dejando en la zona un aspecto violáceo. No se ulceran y tienden a curar completamente. Los síntomas prodrómicos habitualmente ocurren de 1 a 3 semanas antes del inicio del cuadro, incluyen pérdida de peso, febrícula, tos y artralgias con o sin artritis. Las artralgias en ocasiones persisten varios años después de resolverse el eritema nodoso.
Formas clínicas.
En el mismo espectro de este proceso, considerados anteriormente como procesos distintos, se sitúan el eritema la paniculitis migratoria subaguda y el eritema nodoso crónico. El eritema nodoso migratorio se manifiesta como nódulos unilaterales con tendencia a extenderse de forma centrífuga, estos nódulos pueden coalescer y formar placas de hasta 20 cm. de diámetro.
Fisiopatología.
El eritema nodoso es una reacción inflamatoria de hipersensibilidad retardada no específica en la que intervienen gran cantidad de antígenos. Por biopsia se puede identificar una inflamación septal del tejido graso subcutáneo (paniculitis septal), infiltrado de neutrófilos y linfocitos pericapilares, asociados con hemorragias; a pesar de ello, el eritema nodoso no se asocia a vasculitis. Granulomas radiales actínicos, ausencia de gérmenes.
Diagnóstico.
Los pasos a seguir en el diagnóstico de un eritema nodoso se pueden resumir en los siguientes puntos:
- Realizar hemograma con formula leucocitaria, PCR y VSG.
- Evaluar infección estreptocócica: frotis faríngeo, ASLO, test rápido frente a estreptocócico, reacción en cadena de la polimerasa.
- Biopsia, con los hallazgos descritos anteriormente.
- Sospecha clínica de enfermedad crónica.
- Coprocultivo y evaluación de parásitos en heces. Descartar enfermedad inflamatoria intestinal.
Tratamiento.
El tratamiento del eritema nodoso, fundamentalmente de sus manifestaciones de dolor consiste básicamente en medicación con antiinflamatorios no esteroideos. Como terapéutica opcional se ha utilizado en yoduro potásico oral a una dosis de 400 a 900 mg/día, deben vigilarse la aparición de manifestaciones de hipertiroidismo. La prednisona oral a una dosis de 1 mg/Kg por la mañana también ha sido utilizada.
Prof. Dr. José Uberos Fernández
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